第一章总则

第一条为加强定点医药机构动态管理，健全准入及退出机制，保障医保基金安全和参保人员合法权益，优化区域医保资源配置，推动定点医药机构健康发展，特制定本办法。

第二条本办法适用于统筹区内一级（不含）以下定点医疗机构（村卫生室除外）门诊医疗服务和定点零售药店购药管理工作。

第三条定点医药机构分级管理工作在全市医保定点医药机构资源配置规划框架内，遵循“总量控制、动态调整、择优定点、规范退出”原则，构建覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医疗保障服务网络，提升定点管理效能，推动定点医药机构高质量发展，为参保人员提供优质服务。

第二章定点分级管理与服务

第四条定点医药机构按医保基金结算服务类型划分为A、B、C、D四级：

1.A级结算服务：可开展医保个人账户结算。

2.B级结算服务：在A级基础上，增加门诊慢特病结算。

3.C级结算服务：在B级基础上，增加门诊统筹、居民“两病”门诊用药（零售药店除外）、异地就医结算。

4.D级结算服务：在C级基础上，增加门诊特药结算，并遵循“保障供应、控制规模”原则开通。

第五条新增定点医药机构除需满足《咸阳市医疗保障新增定点医药机构评估实施细则(暂行)》（咸医保发〔2021〕26号）、《关于进一步做好定点医药机构评估管理工作的通知》（咸医保发〔2023〕48号）规定的基本条件外，还应达到以下标准：

1.自开展服务以来，未受到卫生健康（市场监管）部门行政处罚；

2.具备药品耗材追溯码采集上传的信息系统及硬件设备，且该系统能与医保信息平台稳定对接；

3.签署服务承诺书，承诺将追溯码信息和“进销存”台账实时、准确归集至医保信息平台；

4.结算窗口配备符合医保系统要求的24小时视频监控设备，且存储功能完备；

5.专（兼）职医保管理人员通过经办机构组织的培训考核且达到要求；

6.符合医疗保障行政部门规定的其他条件。

符合以上标准经评估纳入医保定点的可开展A级结算服务。对于新设立的定点医药机构，医保经办机构应在其开通服务后的3个月内进行首次专项检查，确保各项标准落实到位。

第六条A级结算服务定点医药机构需按协议服务满1年后，方可申请开通B级结算服务，积极参与集采药品“三进”行动，按要求完成集采药品的采购、使用和宣传工作的可优先考虑。开通B级结算后应建立门诊慢特病患者购药档案（含身份信息、处方、购药记录等资料），留存备查，档案保存期限不少于2年。B级机构在满足A级标准基础上，还应达到以下标准：

1.在A级结算服务期内未受到医疗保障、卫生健康（市场监管）等部门与医药费用相关的行政处罚；

2.在A级结算服务协议期内无中止医保协议情形（未接受医保检查的机构，需经医保经办机构专项检查且无中止医保协议的违规行为）；

3.建立健全门诊慢特病患者服务管理制度，规范诊疗和用药行为；

4.符合医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条B级结算服务定点医药机构需按协议服务满1年后，方可申请开通C级结算服务，开通C级结算后应建立门诊统筹（两病）患者购药档案（内容同门诊慢特病档案管理要求）留存备查，档案保存期限不少于2年。C级机构在满足B级标准基础上，还应达到以下标准：

1.在B级结算服务期内未受到医疗保障、卫生健康（市场监管）等部门与医药费用相关的行政处罚；

2.在B级结算服务协议期内无中止医保协议情形（未接受医保检查的机构，需经医保经办机构专项检查且无中止医保协议的规行为）；

3.积极参与集采药品“三进”行动，按要求完成集采药品的采购、使用和宣传工作；

4.结算窗口配备符合医保系统要求并与医保部门实时连接的24小时视频监控设备（谁搭建谁买单）；

5.专人负责药品储存养护，配备符合药监标准的专用设施设备，并定期对设施设备进行维护和校准；

6.特殊药品（麻醉、精神、毒性、放射性药品）严格按规定存放使用，建立健全特殊药品管理制度和使用台账；

7.实施药品色标管理，具备冷链储运能力，可实现温湿度实时监测；

8.建立门诊统筹（两病）患者服务流程和管理制度，为患者提供便捷、规范的诊疗服务；

9.符合医疗保障行政部门规定的其他条件。

第八条D级结算服务遵循“保障供应、控制规模”原则，结合实际需求开通。开通D级结算后应按照双通道管理规定建立双通道患者购药档案，档案保存期限不少于5年。D级机构在满足C级标准基础上，还应达到以下标准：

1.在C级结算服务期内未受到医疗保障、卫生健康（市场监管）等部门与医药费用相关的行政处罚；

2.在C级结算服务协议期内无中止医保协议情形（未接受医保检查的机构，需经医保经办机构专项检查且无中止医保协议的违规行为）；

3.所在县域内尚无D级结算服务定点或现有定点不能满足患者用药需求，且经县级医保行政部门组织专家论证确认；

4.设立国谈药、慢性病用药服务专区及患者接待区，服务专区面积不低于20平方米，患者接待区应配备必要的咨询和服务设施；

5.配备不少于2名执业药师，且执业药师需定期参加医保政策和专业知识培训；

6.建立完善的门诊特药服务管理制度和应急预案，确保患者用药安全和服务质量；

7.符合医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条定点医药机构按照本办法要求向所属医保经办机构书面提出晋级申请，并提交相关书面材料。晋级申请时间及流程按照新增定点相关管理办法执行。

第十条县市区医保经办机构在市级经办机构指导下，通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式，指导定点医药机构落实医保分级管理要求。同时，建立定点医药机构分级管理沟通反馈机制，定期收集定点医药机构在执行过程中遇到的问题和建议，并及时向上级部门反馈，以便进一步优化管理办法。

第三章退出管理

第十一条在医保行政部门统筹指导下，医保经办机构对定点医药机构开展协议执行情况全覆盖检查。对首次检查存在违规问题的机构，次月启动“回头看”专项检查；年度内频繁出现问题的，相应啬检查频次，加大检查力度。检查过程中发现重大违规线索的，立即启动联合调查程序，查处结果报送同级医保行政部门。

第十二条建立“日常考核+年度考评”双轨制考核体系：

1.日常考核：医保经办机构对医保政策执行、服务质量、服务行为、基金使用等关键指标进行动态评分，评分结果作为年度考评重要依据；

2.年度考评：按照医保行政部门安排开展年度综合考核，总分低于60分的机构，经办机构需在接到医保行政部门考核结果通报后15个工作日内启动定点资质解除程序。被解除资质的机构，需在30日内完成医保系统注销及业务交接。

第十三条定点医药机构出现以下情形时，应按程序退出：

1.主动退出：因法律责任主体变更或自身原因申请退出的，需提前3个月内向经办机构提交书面申请，附债务清算证明、患者档案移交方案等材料；

2.强制退出：对解除医保协议的机构，经办机构需在5个工作日内成立清算小组，完成费用稽核、档案封存、违约追责工作。违规获取的医保基金按《医疗保障基金使用监督管理条例》全额追回，涉嫌欺诈骗保的，移送医保行政部门处理；  

3.信息公告：退出信息需在医保部门官网及政务服务平台向社会进行公告，被解除协议机构3年内、主动退出机构1年内不得重新申请定点。

第十四条发生以下情形的，由县级经办机构报同级医保行政部门及市级经办机构给予降级处理，直至解除医保服务协议，市医保行政部门向社会公布降级、解除医保协议情况：

（一）近1年内因违反协议相关条款约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人达到两次的，给予降一级处理。

（二）近1年内因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八、第三十九条内容被约谈或违反协议相关条款暂停结算或不予支付医保费用一次的，给予降一级处理。

（三）近1年内因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八、第三十九条内容造成基金损失被处以罚款或违反协议相关条款中止医保服务的，给予降一级处理。

（四）违反协议相关条款应予以解除医保协议的，给予解除医保服务协议处理。

（五）以上降级处理若为A级结算服务定点医药机构延长1年晋级年限，非A级结算服务定点医药机构一个年度内出现再次违规的按照协议有关条款进行处理。

第四章组织实施

第十五条加强组织领导。市县两级医保部门强化领导，落实责任，协同推进工作，发挥医疗保障定点医药机构发展目标的指导作用。医保经办机构依据目标科学制定评估工作计划，保障定点评估工作平稳有序开展。

第十六条协议期内，被降级的定点医药机构降级后服务满1年的根据资源配置规划情况可再次向经办机构提出晋级申请。

第十七条已开展特药结算服务的直接定为D级；2022年四季度（含）以前纳入定点范围的定为C级；2023年一季度至2024年一季度纳入定点范围的定为B级，B级结算机构按照定点资源规划配置情况，过渡期满评估合格的可晋为C级；2024年二季度以后纳入定点范围的确定为A级。

现有各结算等级定点医药机构自文件执行之日起设立6个月过渡期，过渡期内，定点医药机构按照本办法对应等级条件予以完善。过渡期满后的次季度，在医保行政部门指导下，由各签订服务协议的医保经办机构按本办法要求进行评估，符合条件的保留现结算等级，不符合的予以降级直至解除医保服务协议。评估结果按照新增定点流程经公示后执行。

第五章附则

第十八条本办法由市医疗保障局负责解释。

第十九条本办法从2025年 月 日起执行。