全市参保人员、定点医药机构工作人员：

医疗保障基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金监管工作。习近平总书记多次就加强医保基金监管，维护医保基金安全作出重要指示批示。

根据国家、自治区医保局统一安排，北海市医保系统正在深入开展医保基金管理突出问题专项整治。为加强医疗保障基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全，现就依法依规使用医保基金告知如下：

一、定点医疗机构“十一个严禁”

（一）通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保；

（二）通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保；

（三）与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

（四）聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；

（五）雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；

（六）伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；

（七）通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；

（八）通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；

（九）将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

（十）重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；

（十一）未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

二、定点零售药店“十一个不准”

（一）通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

（二）与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

（三）通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；

（四）聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保；

（五）将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保；

（六）组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保；

（七）组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保；

（八）诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保；

（九）通过非法渠道采购“回流药”二次销售；

（十）诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

（十一）未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。    三、参保人员“五不可”

（一）不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）不可重复享受医疗保障待遇；

（三）不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（四）不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

（五）不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

全市参保人员、定点医药机构工作人员要增强法律意识和诚信意识，自觉抵制虚假住院、冒名就医、医保套现、倒卖回流药等违法违规行为，切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保。如发现违法违规使用医保基金的行为，请立即向北海市医保部门举报，共同守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。举报电话：0779-3055199。经查实涉嫌欺诈骗保的，市医保部门将移送公安机关处理，并将按照相关奖励办法给予举报人员奖励，奖励最高达20万元！

北海市医疗保障局

2025年5月1日